ALTA DEL RECIEN NACIDO DE TERMINO NORMAL, CONSIDERACIONES CIENTIFICAS, ADMINISTRATIVAS Y ETICAS Dr. Alfredo Aguila R. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Unidad de Neonatología, Hospital J.J. Aguirre , Universidad de Chile
La atención del parto ha sufrido modificaciones en Chile durante el siglo recién pasado , así se encuentra en los registros oficiales que en el año 1930, como promedio nacional el 11,9% de los partos ocurrían en un establecimiento de salud, hospital o clínica (1), con diferencias regionales de 28,7% en Santiago a 1,6% en Chiloé, en el año 1940 se observa un ascenso en promedio en el país al 17,1% (2), el resto en otro lugar. Ya en el año 1950 la atención del parto en establecimientos de salud subió a 36.9% (3); siendo en los principales lugares tales como Tarapacá, Antofagasta, Valparaíso, Santiago y Magallanes con un valor alrededor del 60% y sólo 5,8% en Chiloé, manteniéndose entonces las diferencias regionales, en ese año el 57% de los recién nacidos (RN) fue con atención profesional, en todo el país, por médico o matrona, lo que significa que en ese tiempo algunos profesionales recibían atendían partos en domicilio. En el año 1960 el 60% de los partos ocurren en hospital o clínica (4), en el año 1983 el 94% (5) y en la última cifra de 1998, el 99,6% (6) ello significa que en la actualidad el hábito cultural de nuestra población es concurrir a un servicio de salud establecido para la atención del parto. Esta tendencia en desviar la atención del parto de la casa a un hospital no ha sido exclusiva de Chile, así se ve que en Inglaterra en 1890 los partos ocurren en casi la totalidad en la casa, en 1930 cerca del 80% y en la actualidad sólo cerca del 1% no reciben atención profesional (7). En EEUU casi el 80% de los partos ocurría en hospital en 1945, y virtualmente todos en 1960, comparados con menos del 5% en 1900 (8). La atención del parto se ha modificado pasando del empirismo al profesionalismo (9). Lo anterior de algún modo a influido en el descenso de la mortalidad infantil de 333 en 1900 a 10 por mil, recién nacidos (RN) vivos en 1997 (5,10). Así también su componente neonatal de 115 en 1914 a menos de 5 por mil en los últimos años (10). También ha sufrido una importante modificación la estadía hospitalaria de la madre después de haber tenido su parto, EEUU en el período de 1970 a 1992, se produjo un descenso en su promedio de días de estada del 37%para todos los partos (vaginal y cesáreas) de 4,1 a 2,6 días, siendo muy importantes esta baja (46%) en los partos por vía vaginal de 3,9 a 2, 1 días en promedio en su estadía postparto (8) y en las cesáreas del 49% (7,8 a 4 días)(11) . Desde 1992 las estadías fueron aún más cortas aduciendo razones de tipo económicos. En 1960, Hellamn (12) en un estudio de casos y controles, sin diferencias en cuanto a raza, estado civil, religión, ingresos económicos y condición del hogar, encontró que algunas madres no estaban satisfechas con que la estadía después de su parto fuera menor de 72 horas , así también algunos padres. La Academia Americana de Pediatría (AAP) para los partos por vía vaginal, calificó como alta precoz a aquella alta antes de las 24 horas y postparto (13). En el año 1980, el Comité del feto y del recién nacido de la AAP estableció los criterios que debían para efectuar un alta precoz y del seguimiento después del alta (14). Catorce años después de la publicación de los criterios. Hubo varios trabajos que pretendieron de mostrar efectos de la tendencia a disminuir la estadía del RN después del alta. Britton (15) ofreció al área médica un resumen de los datos disponibles con respecto a el tiempo apropiado de alta del hospital del recién nacido a término, por medio de una revisión crítica de 8 trabajos realizado entre 1962 y 1990. Se encontró una gran heterogeneidad en ellos, con importantes limitaciones en su metodología y diseño, que limitaron considerablemente las conclusiones, en sólo uno de ellos hubo diferencia significativa en el número de readmisiones en el grupo en que su alta fue entre las 24 a 36 horas con relación al grupo control > de 2 días; el autor estima que las recomendaciones del año 1980 permanecen apropiadas y que las decisiones del alta del recién nacido deben ser individuales. Braveman (16) publicó otra revisión crítica de la literatura acerca del alta precoz de los RN y sus madres, revisa 25 trabajos publicados entre 1967 a 1993, algunos de ellos ya incluidos en la revisión de Britton (15). Efectuó una agrupación de los trabajos publicados según el momento del alta, así hubo un grupo de < 24 horas al alta, otro con alta entre las 24 a 48 horas y un grupo en que el alta fue > 40 horas de vida. Los grupos de controles en casi todos los trabajos fue de más de 72 horas. A pesar de que las metodologías de los estudios fueron disimiles, se observa que el principal efecto que tiene un alta precoz guarda relación con la posibilidad de reingreso del RN. Concluyen los autores que el alta precoz del RN y su madre afecta a una población en un momento vulnerable de la vida que no ha sido sometida a estudios con el mismo con el mismo rigor que las evidencias científicas que se requieren par la introducción de fármacos o procedimientos. Esta revisión eleva la pregunta. ¿qué constituye evidencias suficientes para justificar un cambio en la conducta clínica? La literatura disponible provee pocas evidencias científicas para una guía planificada de alta, aunque se vean muy bien madres e hijo. Ante esta importante modificación observada en el promedio de días de estada, el Comité del feto y del recién nacido de la AAP en 1995, opinó (17) que el momento del alta de la madre y del RN era hasta hace poco una mutua decisión entre la madre y los médicos, un alta tan pronto se pudiera después del nacimiento existió como una alternativa al parto en domicilio antes de la década de 1980, hoy razones de tipo financieras, más que familiares o médicas pretenden resolver la decisión. La negativa de las instituciones que pagan los gastos médicos de financiar más allá de 24 horas, en parto vaginal no complicados, aumentó la presión a los médicos para dar de alta a sus RN precozmente después de nacer, a pesar que los estudios existentes no muestran beneficios, por problemas metodológicos. El rol primario del pediatra es asegurar la salud y bienestar del niño en el contexto de su familia, dentro de esa idea podría permitirse una corta hospitalización de < de 48 horas para RN de término sanos; la estadía de la madre debe ser lo suficiente larga como para permitir la identificación de problemas y estar seguro que la familia esté capacitada y preparada para el cuidado del niño en su casa. La decisión del alta del RN debe ser del médico tratante, y no por políticas establecidas por terceras partes. La recomendación de los criterios mínimos que debe reunir un RN antes de su alta son: evolución sin complicaciones antes, durante y después del parto tanto para la madre como para el RN. Parto vaginal, RN único de 38 a42 semanas ya adecuado para la edad gestacional, signos vitales normales y estables durante las 12 horas antes del alta en lo referido a frecuencia respiratoria < de 60 por minuto, frecuencia cardíaca entre 100 a160 por minuto y temperatura axilar entre 36,1 a 37,0 º C, el RN ha tenido orina y deposiciones, seguridad que el niño es capaz de efectuar sección, deglución y respiración mientras se alimenta, examen físico que no revele anormalidades que requieran hospitalización, sin evidencias de ictericia significativa en las primeras 24 horas, seguridad que la madre tiene conocimiento, habilidad y confianza para proveer un cuidado adecuado, por medio de sesiones de entretenimiento previos, resultados disponibles de VDRL, grupo, Rh y test de Coombs, muestras para TSH y PKU ya tomadas en el momento oportuno, plenamente identificado el lugar y persona que controlará a la madre y al niño (si el alta es < de 48 horas después del parto, debe quedar consignado quién y dónde controlará al RN dentro de 48 horas siguiente), si lo anterior no se puede cumplir el alta debe ser diferenciada. Es de uso rutinario desde 1962 la detención de fenilquetonuria y de hipotirodismo congénitos, por medio de la obtención de una muestra de sangre en papel filtro, con esta muestra se podría efectuar el estudio para descartar muchas, otras enfermedades metabólicas. En la actualidad en nuestro país se efectúa en todos los RN. El momento de la toma de muestra determina el porcentaje de error en la detención, siendo este error de 0,14% entre las 48 a 72 horas de vida, sube a 2,4 % entre las 24 a 48 horas y es mayor del 10% el error antes de las 24 horas (18). En un informe de Sinaí se muestra las acciones tomadas en RN de alta antes de las 24 horas para evitar falsos negativos de fenilquenotonuria. Se encontró, que en la población estudiada un 24% de los RN dados de alta antes de la 24 horas, sólo en el 48% se efectuó posteriormente el examen, dejando a un importante número de niños en riesgos de retardo o pérdida diagnóstica (14). El comité del Feto y Recién Nacido de la Sociedad Canadiense de Pediatría, en conjunto con los Comités de Medicina Materno Fetal Y Práctica Clínica Obstétrica de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Canadá, publicaron en el año 1996 (20) los criterios mínimos que debían cumplir tanto la madre como el RN para ser dados de alta antes de las 48 hora después del parto, reservando ésta sólo para partos por vía vaginal, sin complicaciones , acceso materno fácil para seguimiento, ambiente en su casa adecuado, RN de término, con adaptación cardiorrespiratoria exitosa, sin evidencias de sepsis, sin problemas para alimentarse, temperatura normal, presencia de orina y deposiciones, estudio metabólico completo que la madre sea capaz de atención rutinaria del RN así como también sea capaz de reconocer signos de enfermedad u otros problemas, coordinación con un pediatra que controle al RN dentro de las 48 horas del alta y un médico responsable identificado que efectúe el seguimiento dentro de la semanas del alta tanto para la madre como para el RN. Con el fin de evaluar los efectos de la recomendación de la AAP en el sentido que los RN dados de alta antes de las 48 horas debía ser controlados dentro de las próximas 24 horas a su alta, Maisels (21) seleccionó a pediatras que atendían a pacientes privadas y se siguió en la ficha clínica los factores de riesgos y el intervalo entre el alta y el momento de la citación a control postalta, durante 18 mese; durante este período se envió a los pediatras en estudio una comunicación oral y escrita enfatizando la importancia de la evaluación clínica dentro de los 2 a 3 días después en el caso de los niños dados de alta con menos de 48 horas de vida. Durante el período se efectuó cinco evaluaciones, se encontró que aumentó de 22 a 62 % en la citación según la recomendación de la AAP, de modo que hubo un cambio en la conducta al respecto, aunque este cumplimiento no fue total, los autores desconocen si la inobservancia de esta guía determinó un incremento en la morbilidad. En referencia a la posibilidad de reingreso de terminada por la duración de la hospitalización neonatal, Lee (22) publica que ante rápida disminución de la estadía del RN en Ontario, Canadá , se estudió la asociación entre la edad al alta del RN y su frecuencia de readmisión en niños sanos mayores de 2500 g en casi un millón de RN. Se encontró que la duración de la estadía en el hospital del RN disminuyó de 4,05 días, en promedio , en el año 1987 a 2, 7 en el año 1994, en forma inversa con ello aumentó el porcentaje de niños dados de alta < a tres días de 26 a 78% en el mismo período y también aumentó el porcentaje de niños dados de alta antes de las 48 horas de vida de 5 a 36%. Además se encontró una clara relación inversa entre el largo de la estadía y el porcentaje de readmisión del RN antes de la primera semana de vida, con diferencia estadísticamente significativa en la hospitalización por ictericia y deshidratación, patologías que podrían no haber dado síntomas o signos evidentes en los dos primeros días de vida . Sugiere el autor que la decisión de alta de RN debe basarse en una rigurosa evaluación de cada niño en forma individual. Con el fin de determinar el riesgo de readmisión después de alta precoz del RN se han efectuado estudios, Liu (23) revisa 310.000 RN en el Estado de Washington, encuentra que los niños dados de alta antes de las 36 horas de vida están en mayor riesgo de hospitalización en el primer mes de vida, especialmente debida a ictericia, deshidratación y sepsis, siendo los grupos de más riesgo los hijos de las madres primigestas, menores de 18 años y aquellas con rotura prematura ovular. Maisels (24) encontró en Michigan en casi 30.000 RN entre los años 1988 a 1994, con especial referencia a ictericia, que ella fue la principal causa d reingreso siendo de mayor riesgo: los menores de 38 semanas de gestación , que ya hubiera sido detectada la ictericia antes de los 2 días de vida, que hubieran sido dado de alta antes de las 72 horas de vida y el sexo masculino. En relación a los costos de la estadía del binomio madre e hijo, en Chile en el año 1996. El embarazo, parto y puerperio fue la determinante del 25% del total de egresos por causa (un millón y medio de egresos ese año) (25), por lo tanto de la cuarta del presupuesto total por hospitalizaciones del país, con 265.000 recién nacidos vivos. En EEUU en ese mismo año el 20% de los egresos fue derivado del embarazo, parto o puerperio, siendo la población de RNV de alrededor de cuatro millones cada año. Se ha estimado que el costo promedio en EEUU de cada RNV es de alrededor de 4.000 dólares (26). Visto de este punto de vista, una reducción en la estadía hospitalaria de un día en el puerperio podría en teoría un ahorro de alrededor de mil dólares, lo que multiplicado por el numero de RNV , daría una cifra muy tentadora en cualquier rápido análisis. Debe dejarse establecido que el costo efectividad durante el primer año de vida varía dependiendo de la edad gestacional del RN y también de su peso, así Rewosky (27) muestra en los RN de menores de 1500 g que el costo de tener vivo un RN al año de vida es de casi 60.000 dólares si se considera todos gastos en los vivos y fallecidos, y ahora si se les asigna todo el gasto sólo a los RNV al año, el costo de cada niño vivo es de 95.000 dólares. Los menores de 750 g obviamente tienen un valor mayor por niño vivo al año que es de aproximadamente 275.000 dólares, lo que es casi el doble del grupo de 750 a 999 g (138.000 dólares), baja a 75.000 dólares en le grupo de 1000 a 1249 g y es de 58.000 dólares en los más grandes (1250 a 1499 g). Marbella (28) evaluó la tendencia en la duración de la estadía, los cargos hospitalarios y la frecuencia de readmisiones en casi 400.000 RN de término y en casi 27.000 prematuros en Winconsin, encontró como en muchos otros centros la tendencia en el mundo médico a disminuir la estadía postparto para el RN de término, demostró que los prematuros se llevaron casi la mitad de los gastos en la atención del RN, estima este autor que los esfuerzos en reducir la prematuridad pueden tener un impacto mucho más grande que los intento de dar de alta los RN precozmente. En los años cercanos a 1995, se produjo una serie de manifestaciones de desagrado acerca del largo de la estadía de la madre el la maternidad, así el tema se trató extensamente en los diarios, entre ellos destacó " Se necesita una estadía más larga para los recién nacidos, lo dicen los pediatras" publicado en el New York Time (29) . En respuesta a la percepción publica que la estadía postparto llegaba a ser excesivamente corta, 38 Estados en EEUU, solicitaron legislar al respecto, así el Senado aprobó una ley, la cual fue firmada por el Presidente Clinton en 1996 bajo el nombre de "Acta de 1996 de protección de la madre y el recién nacido"(30), la que en síntesis obliga a las instituciones de salud pagadoras de los costo a financiar obligatoriamente un mínimo de 48 horas en un parto vaginal y un mínimo de 96 horas después de una cesárea para la madre y el recién nacido. Lo que determinó que se modificara la conducta en el ambiente médico en relación al promedio de estadía postparto, en MMWR se publica el efecto inmediato de esta ley (31). En la Marina de todo los países del mundo existe la tradición de que en circunstancia desesperadas para la navegación y en que se hace imperioso abandonar la embarcación, tienen la primera prioridad las mujeres y los niños. Annas (32) después de hacer un comentario a la respecto estima que por razones de tipo economistas no podría ni debería revertirse esas prioridades, teniendo la esperanza que alguna legislación y la actitud profesional garantice un mínimo y decente cuidado de la salud perinatal, para "mujeres y niños primero". En resumen, se ha visto que en le siglo que recién termina , que se han producido importantes modificaciones en muchísimos aspectos, tanto tecnológico como sociales lo que ha volcado las madres de todo el mundo a los establecimientos hospitalarios para la atención profesional del parto. Paralelamente con ello se ha producido un importantísimo descenso de la mortalidad infantil y neonatal, que si bien es cierto no es sólo atribuible al lugar de la atención del parto, sino a la suma de otros factores que también han incidido en el resultado actual (10). Después del año 1960 se ha producido un descenso en el promedio de días de estadía postparto que ha llegado a niveles un tanto peligrosos determinando un incremento en el riesgo de readmisión en los primeros días de vida del RN, debido a que están en un período vulnerable de la vida y en que las enfermedades no van a dar síntomas necesariamente. Con las recomendaciones de la AAP y ACOG de los EEUU y la ley dictada a favor de la protección de la madre y del RN, se han revertido esta peligrosa tendencia iniciada como una alternativa al parto en domicilio y reforzada por factores de tipo económico. Esperamos que lo anterior determine un precedente que debe ser tomado en cuenta, y que el alta programada de la madre y su hijo debe ser hecha cautelosamente (15), y ésta debe darse sólo cuando se reúnan condiciones clínicas y netamente que así lo determinen. Un cambio en esta conducta debería tener los mismos requisitos que se exigen para la introducción de un fármaco o de un nuevo procedimiento en la práctica médica.
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