Evolución clínica de la enfermedad hemolítica por incompatibilidad ABO y Rh Aguila A., Muñoz C., Fernández P., Diaz J., Sougarret A., Molina A.
Se analiza la evolución clínica de la incompatibilidad Rh y de la enfermedad hemolítica debido a incompatibilidad ABO y Rh. La incidencia por 1000 nacidos vivos con enfermedades hemolítica por incompatibilidad ABO es más alta que el grupo de incompatibilidad Rh (3,65 : 1). Ictericia precoz, niveles de bilirrubina sobre 12,0 mg%, anemia y uso de fototerapia se observaron con mayor frecuencia en el grupo con enfermedad hemolítica por incompatibilidad ABO y Rh que en el grupo control , en forma estadísticamente significativa. La evolución de los RN con incompatibilidad Rh sin enfermedad hemolítica fue similar a la del grupo control El grupo con enfermedad hemolítica tuvo una duración de la hospitalización similar a los grupos sin enfermedad Hemolítica cuando la fototerapia fue precoz.
The aim of the present study is to analize the clinical evolution of Rh incompatibily and hemolitic diseases due to ABO and Rh in newborn . The incidence per 1000 live birth of hemolitic disease due to ABO incompatibility is higher than the Rh group (3.65:1 ) Early juadice, bilirrubin level greater than 12.0 mg %, anemia and phototherapy usage were seen more frecuently in the ABO and Rh hemolityc disease group than in the control group and this difference was statistically significant. The evolution of newborn with Rh incompatibility without hemolitic disease was similar to the control group. The group of newborn with ABO hemolitic disease had a similar length of stay than the groups withouthemolitic disease when they were submitted to early phototherapy
La Ictericia en el Recien Nacido es un problema frecuente que determina un 30 % de los egresos de la Unidad de Cuidado Especial Neonatal del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Una de las causas de este problema es la incompatibilidad sanguínea materno fetal . La Enfermedad Hemolítica (EH) del RN como consecuencia de la isoinmunizacion de la madre se debe al pasaje a la circulación materna de glóbulos rojos fetales, que poseen un antígeno ausente en la madre, estimulando la producción de anticuerpos. La forma mas frecuente de incompatibilidad sanguínea materno fetal y una de las principales causas de ictericia en el periodo neonatal la constituye el sistema ABO.(1-2) En el sistema ABO la distribución de grupos sanguíneos en la población chilena es: ABI 2,6%, AII 31%, BIII 10% y OIV 55,4%, (3-10) constituyendo la incompatibilidad ABO entre el 19 y 22 % de los embarazos. La EH ABO tiene una incidencia de aproximadamente 8 por 1000 nacidos vivos.(5) La incidencia de incompatibilidad Rh en una población depende, en gran parte de la prevalencia de antígenos Rh. En las mujeres blancas Rh (-), se estima que en el 9 % de los embarazos, tendrá un hijo Rh +), pero solo una de cada 15 embarazada tiene riesgo de tener un hijo con enfermedad clínica.(6) Con estos antecedentes se decidió revisar la incidencia de la incompatibilidad y de la EH, la evolución de la ictericia de los RN con incompatibilidad ya sea ABOy Rh, comparándola con aquellos, que no la presentaron en un período de un semestre.
El material utilizado está constituido por 111 Recién Nacidos con incompatibilidad Rh y EH (ABO), diagnosticados en 2316 partos consecutivos en la Maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile durante el primer semestre de 1985. En nuestro servicio la clasificación del grupo Rh de la madre y el RN constituyen exámenes de rutina junto con el test de Coombs directo. El diagnóstico de EH O-A o EH O-B en el RN se definió como: madre grupo OIV, RN grupo AII o BIII, ausencia de sensibilización por Rh y Test de Coombs directo positivo. El diagnóstico de EH por Rh en el RN se definió como : Madre Rh (-), RN RH (+), Test de Coombs directo positivo. El diagnósticode incompatibilidad se efectuó al tener el grupo Rh de la madre y el grupo, Rh y Coombs directo del RN durante las primeras 24 horas de vida. Se solicitan exámenes de Bilirrubina y Hematocrito seriados a todos los RN que presentan el antecedente de incompatibilidad antes de su alta, sólo se omitió ante la ausencia total de ictericia clínica. Se eligió como control el parto siguiente de una madre Rh (+) y sin incompatibilidad ABO, igual, sexo, peso, edad gestacional y la misma vía del parto.
Durante el primer semestre del año 1985, se registraron en nuestra Maternidad un total de 2316 Recién Nacidos Vivos, se encontró 94 casos de madres Rh (-) (40,6 por 1000 nacidos vivos), el 76 % de ellos presentó incompatibilidad materna fetal y el 5 % curso con EH por Rh El diagnostico de EH ABO se hizo entre las 8 y 30 horas de vida, cuando se recibió el grupo y Coombs del RN o ante la presencia de ictericia precoz, siendo semejante a lo que encuentra Kaplán y el de EH por Rh se efectuó dentro de las primeras horas de vida. Durante este mismo período se diagnosticaron 17 casos de EH por ABO de un total de 220 casos de incompatibilidad, de los cuales 16 casos fueron por incompatibilidad OA y 1 por OB . Hay que considerar que solo una parte de las Enfermedades Hemolíticas por incompatibilidad ABO presenta test de Coombs directo positivo (Tab1a 1).
Evolución clínica de la Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad ABO y Rh Incidencia de Madre Rh ( - ) con o sin enfermedad Hemolítica
La EH por incompatibilidad ABO, tiene una incidencia de 7,3 por 1,000 RNV, Kaplan encuentra 8 por 1000, siendo entonces un poco más de tres veces más frecuente que la EH por Rh (2 por 1,000 RNV, Tabla 1), predominando la EH por 0-A. En el 19% de los casos de madres Rh (-) no hay incompatibilidad , ya que el RN es también Rh (-), dándose la EH en el 6,6% de los casos con incompatibilidad Rh, en cambio la EH ABO se presenta en el 7,7 % de los casos de incompatibilidad ABO(Tabla 2). Evolución clínica de la Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad ABO
En cuanto a la evolución clínica, se encontró diferencia significativa en el grupo de hijos de madre Rh(-) con EH y en el grupo que presenta EH ABO en relación con el grupo control en todos los rubros estudiados. Hubo un fallecido en los cinco casos de EH por Rh. También se encontró diferencia significativa en la anemia en los hijos de madres Rh (-) con RNRh(+) sin EH, tal vez por ligadura precoz de cordón, siendo evidente la presencia de anemia en los que tuvieron EH ya sea por Rh y ABO. Como era de esperar en las madres Rh (-)con RN Rh (-) se observó un comportamiento en todos similar al grupo control al no existir incompatibilidad (Tabla 3).
Evolución de la ictericia en el hijo de madre Rh (-) y en la enfermedad hemolítica por incompatibilidad ABO
* = incluye sólo RN de término, n.s. = no significativo, s = significativo
DISCUSION Se ha observado que la HE ABO ha asumido un rol mayor debido a la reciente diminución en la incidencia de la EH por Rh debida al uso de inhibidores de la formación de AC en el sistema Rh.(6-7) El test de Coombs es un método simple que se encuentra en la práctica disponible hasta en el más rutinario laboratorio de serología de modo que se puede practicar a todos los RN junto con la determinación del grupo sanguíneo y así poder detectar precozmente al grupo que presenta EH. No se utilizó la titulación del test de Coombs ya que no contituye un factor predictivo en el desarrollo de EH por ABO.(7) Debido a la existencia de menor cantidad y mayor dispersíon de sitios reactivos A o B sobre el glóbulo rojo fetal, se puede dar menor sensibilidad al test de Coombs directo y aparecer algunas con resultado negativo. En esta revisión la EH por incompatibilidad ABO, se definió por la presencia de testde Coombs directo positivo (sabiendo que un grupo de EH por ABO tiene un comportamiento clínico como tal sin tener test de Coombs positivo), es casi tres veces más fecuente que la EH por Rh encuentra que en 3004 RN ingresados, 230 tuvieron el diagnóstico de EH ABO lo cual representa el 7%,(7) similar a lo encontrado en este estudio. El test de Coombs positivo se asoció a ictericia precoz, ya que se observó que el 56% y el 40% de los RN con EH por ABO y Rh respectivamente, la presentan; definida esta como Bilirrubinemia mayor de 8% dentro de lasprimeras 24hrs, resultado similar encuentra Whyte.(8) Después de las 24 hrs siguientes al diagnósticode EH el nivel de bilirrubina sigueaumentando en los RNllegando a un valor superior a 12 mg en el 50% y 80% con EH por ABO Y Rh, porcentajes que son estadísticamente significativos si se compara con el grupo control; similares resultados encontraron Emilfork 28%, Kaplán 35% y Fernández, a pesar de heberse puesto precozmente en fototerapia; siendo ella útil en reducir o prevenir un aumento del nivel plasmático de bilirrubina y también fue beneficiosa en la reducción de la necesidad de exanguineo- transfusión .(1-2-5-9) La presencia de anemia en su evolución definida como Hematocritos menor de 45%, es estadísticamente significativo en los RN que presentan EH y también en los RN que tienen incompatibilidad a Rh sin EH. Kanto encuentra 36 de 213 ingresos con EH ABO tuvieron una concentración de Hb menor de 15gr%, lo cual representa un 16,9%. Estos resultados deben dejar establecido la necesidad de evaluación posterior de valores hematológicos en los primeros meses de la vida ya que Olivares encuentra un 71% con Hb menor de 9grs%con antecedentes de incompatibilidad a Rh y un 28% con incompatibilidad ABO. Se estima como sugerencia que es necesario tener el grupo, Rh y Coombs de todo RN dentro de las 24 hrs de vida. Si el test de Coombs es positivo se debe poner en fototerapiua en forma inmediata, ya que por los resultados antes descritos estos niños están expuestos al riesgo de tener ictericia precoz y además llegar a tener valor de Bilirrubinemia mayor de 12 mg% durante su evolución en un porcentaje importante, (11) con los problemas inherentes o potenciales que esto acarrea; el usos de fototerapia precoz evita el recambio sanguineo en el grupo con EH por ABO y se obtuvo un promedio de días de estada similar al que tiene cualquier RN sin patología. Algo similar ocurre en los niños con EH po Rh, lográndose evitar el recambio en el 60% y obteniendose un promedio de 6,6 días de estada.
1 Emilfork M., Ampuero G ., Duffau G . Imcompatibilidad ABO :Estudio comparativo en 153 recién nacidos . Pediatría 1981;24:32. 2 Kanto W., Marino B., Godwin A ., Bunyapen C.ABO HemolyticDisease A comparative Study of Clínical Severity and Delayed Anemia. Pediatrics 1978 ;62: 365. 3 Cruz- coke R., Montenegro A.,Reid M., Munita G. Grupos sanguíneos ABO y MN en la población chilena . Rev Méd Chile 1964;92:805. 4 Huntley C.Lyerly A.,Littlejohn M.el ABO hemolytic disiease in Puerto Rico and North Carolina. Pediatrics1976; 57: 875. 5 Kaplán E.,Herz F., F., Scheye E., Robinson L. Phototherapy in ABO hemolytic disease of the newborn infant J Pediatr 1971;79:914. 6 Oski F, Naiman J. Problemas hematológicos en el recién nacido. Buenos Aires , Editorial Paanamericana, 1984. 7 Grundbacher F. The etiology of hemolitic disease of the newborn. Transfusion 1980;20:563. 8 White J., Graham H. Prediction of the severity of ABO haemolytic disease of the newborn by cord blood test: Acta Pediatr. Scand. , 19812; 70: 217 9 Fernández P. Fototerapia en la enfermedad hemolítica del recién nacido . Pediatría 1980;23:141. 10 Olivares M., Schelinger L., Ríos E.et al Anemia tardía en niños con incompatibilidad Rh y ABO Rev. Ch. de Pediatría 1984; 55: 394. 11 Oszalesi M., Gloria F., Lucarelli P., Bottini E ABO sistem incompatibility : Relation ship between direct Coombs´s test positivity and neonatal jaudice . Pediatrics 1973;51:288 |