RESUMEN

Objetico: relacionar las muerte neonatales en un hospital universitario de Santiago de Chile con la edad gestacional, el peso al nacer y las malformaciones congénitas. Pacientes y método: En cuatro años (1 de enero 1992 al 31 de diciembre de 1995) se registraron 10.952 recién nacidos vivos en la Maternidad de Hospital Clínico de la Universidad de Chile , 72 de los cuales fallecieron en el hospital (5,8â)la causa de muerte fue definida en 57 casos por necropsia, en los restantes a partir de los registros clínicos y exámenes complementarios. Resultados: el peso al nacer era bajo (1500 a 2499g) en 6,8 % y muy bajo (1499 g o menor) en 1,33% menos de 1500 g. Casi la mitad de las muertes ocurrieron en niños de menos de 32 semanas de edad gestacional y falleció un tercio de los nacidos antes de 28 semanas de gestación. En 58%de los niños que fallecieron se encontró una malformación congénita que en 52,7 % de ello fue la causa directa de la muerte. Entre los fallecidos, la frecuencia de malformaciones congénitas severas aumento proporcionalmente con la edad gestacional y el peso al nacer (27,2 % entre los de muy bajo peso y 87% entre los de 2500 g o más). Conclusión: la prematurez , el bajo peso de nacimiento y las malformaciones congénitas continúan mostrándose fuertemente asociadas a la mortalidad neonatal .

(Palabras clave: edad gestacional, peso al nacer, malformaciones congénitas, mortalidad neonatal.)
 

Objetive : to relate neonatal deaths at a university hospital to gestational age, birth weight and congenital malformations. Patients and methods: 10 952 live newborns were recorded at the University of Chile´s Clinical Hospital, Santiago, Chile, from january 1,1992 throughout decembrer 31, 1995. Seventy two (5,8 â) died along the neonatal hospital stay: the cause of death was obtained from necropsy reports for 57 subjects and from clinical and laboratry records for the remaining 15. Results: incidences of low and very low brirth weight were 6.8% and 1.2% respectively among live newborns. Seventy per cent of deaths occurred among babies under 2500 g birthweight and one half of them among newborns under birthweight 1500 g. Death occurred to almost one third of neonates born under 1000 g weight. One half of deaths were recorded omong babies born before 32 weeks gestational age Some congenital malformation was identified in 58 % of dead newborns and in 52,7 % of them it was considered to be the cause of death . Among dead newborns the incidence of congenital malformations decreased at the lower birthwights (27.2% for very low birthweight against 87 % for 2500 g or higher). Conclusion: once again the strong association between low birth weight, gestational age and neonatal mortality is shown

(Key words: birth weight, gestational age, congenital malformations, neonatal mortality.)
 
 
 
 

La Mortalidad Neonatal (MN) se registra en Chile desde 19141 y representa &endash;hasta fines de la década de 1970 &endash; 50% de la mortalidad infantil ( MI)1-3. Desde entonces la MI ha descendido de 50,1 por 1000 a 11,1 por 1000 RNV, pero la MN ha disminuido significativamente menos , de manera que si en 1977 contribuía a la MI con 42,7 % en 1995 lo hacia con 54,9 %.

Por la importancia relativa cada vez mayor de la MN, conviene continuar evaluando sus causas y los antecedentes como peso de nacimiento (PN)y edad gestacional (EG), para modificar esta tendencia4. El propósito de este estudio es describir las relaciones causales de estos factores con las de (MN) identificadas en registros clínicos y autopsias de los RN fallecidos en un hospital universitario

Material y Método

Se incluyeron en el estudio los 10952 recién nacidos vivos (RNV) entre el 1 de enero de 1992 y el 31 de diciembre de 1995 en la Maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile , sin exclusión. Entre ellos fallecieron 72. Los pacientes fueron ordenados por peso al nacer y edad gestacional. El peso al nacer se calificó como muy bajo (1499 g o menos) , bajo (1500 a 2499 g ) bueno ( 2 500 g o mas ). la causa de muerte se determinó en 57 casos por informe de autopsia y en los restantes, en que dicho procedimiento no fue realizado ,de la observación clínica y la evidencia obtenida por los examenes complementarios.

Resultados

El peso al nacer fue muy bajo en 146 (1,33 %), bajo 610 (5,57 %) y de 2500 g o más en los restantes nacidos vivos de la serie.

En este período fallecieron 72 RN sin abandonar el hospital, 64 en el periodo neonatal y 8 después de los 28 días de vida, lo que representa una de MN de 5,8â y una mortalidad intrahospitalaria de 6,5â

Del total de nacidos vivos fallecieron 13/41 (29,2 %) con peso al nacer de 999 g o menor , 19/100 (19,0 %) de los RN de 1000 a 1499 g , 13/ 166 ( 7,8 % ) entre 1500 y 1999 g y solo 3/444 (0,68 %) de los niños entre 2000 y 2499 g. Entre los 10196 niños cuyo peso al nacer era 2500 g o mayor fallecieron solo 19 (0, 25 %). De esta manera, los nacidos con menos de 1500 g, que representan 1,33 % del total de RNV, contribuyendo con 48,4 % de las muertes neonatales. A su vez, los de peso menor a 2500 g al nacer &endash;6,85% del total de RNV- contribuyen con 70,3% de las muertes neonatales.

Al agrupar los nacidos con muy bajo peso de nacimiento por tramos de 100 g a partir de 499 g se puede observar una tendencia sostenida de la sobrevida a aumentar a partir de los 700 g ( tabla 1)

En 133 recién nacidos vivos(1,2%) la edad gestacional (EG) era de 31 o menos semanas. De ellos 31 (23,6%) fallecieron. Entre 342 (3,12%) de 32 35 semanas murieron 13 (3,8%) mientras en los restantes 10477 (95,6%) sólo fallecieron 20 (0,19%). Expresado de otro modo, prácticamente la mitad de las muertes neonatales ocurrió en niños de 31 o menos semanas de edad gestacional. La mortalidad en los niños de MBPN y EG menor de 32 semanas se redujo en forma muy importante (p < 0,00) a partir de las 25 semanas, como se ilustra en la tabla 2.

La muerte ocurrió en le primer día de vida en 34,7% (25/72) de los casos, en el segundo día habían fallecido 45,8% (33/72), en el tercer 61,1% (44/72) y antes de los 7 días 84,35% de MNN (54/64), lo que corresponde a una mortalidad neonatal precoz 4,9 por mil. Sólo 4 pacientes (5,5%) fallecieron después de la edad de 28 días.
 

Mientras mayor era el peso al nacer de los niños que murieron, mayor era la frecuencia de malformaciones congénitas, las que se registraron en 9 de 33 (27;2%) de MBPN, 18 de 49 (36,7%) de BPN y 20 de 23 (87%) con 2500g o más.

De 34 recién nacidos fallecidos sin malformaciones congénitas, sólo tres pesaban 2500g o más. Entre los 31 RN muertos, sin malformaciones congénitas severas, el principal sistema involucrado en la causa del deceso fue el respiratorio (n=16), seguido por prmaturez extrema (n = 6), infecciones (n = 4), enfermedades hematológicas (n=3) y enterocolitis necrótica (N = 2). En este grupo se encontraron malformaciones sin repercusión vital en cuatro casos: criptorquidea, hernia inguinal, divertículo de Meckel y pie bot. Por otro lado, en los 38 recién nacidos fallecidos con malformaciones severas estas afectaban preferentemente el sistema nervioso (n = 17), de los cuales eran anecéfalos (15:8%). Se registraron, además, displasia esquelética (n = 4), síndrome de Potter con hipoplasia pulmonar (n = 4), malformaciones cardíacas severas (N = 3), genopatías (n = 2), hernia diafragmática (n = 1), onfalocele (n = 2) y otras malformaciones complejas (n = 6).

Comentario

Las proporciones de RN de BPN y de MBPN de esta serie son semejantes a las de otro centro chileno7, pero mayores a las descritas para el país en conjunto en 19958, lo que se explica por constituir nuestro hospital un centro de referencia de patologías del embarazo. De sus resultados no pueden inferirse tampoco tasa generales por cuanto el registro se limita al universo del hospital sin descartar muertes neonatales que pudieron haber ocurrido después del egreso.

Con estas limitaciones a la vista, nuestra mortalidad neonatal es cercana a las menores entre las informadas por los distintos Servicios Regionales de Salud de la nación en 19943. La mayoría de las muertes neonatales corresponden a niños de bajo y muy bajo peso al nacer, lo que es común con otros centros. La mortalidad en nuestros nacidos con MBPN se pueden calificar también entre los mas bajos publicados recientemente (2,11,14,15,) , residiendo el mayor riesgo de morir en los nacidos con peso inferior a 2 500 g En otros trabajos colaborativos (10-12 ) también se encontrado que aproximadamente la mitad de los neonatales corresponde a nacidos de MBPNy que el quiebre de la mortalidad se produce entre los 600 a 700 g de peso al nacen . La Academia Estadounidense de pediatría menciona ese rango de peso como limite real de viabilidad (13 ) . a pesar de ello , la política de nuestro servicio es ofrecer todas las posibilidad de atención inmediata , reanimación y apoyo intensivo a cualquier recién nacido con manifestaciones de vida , independientemente de su peso . El riesgo de morir es también mayor en los recién nacidos con 31 o mas semanas de edad gestacional y el quiebre de la mortalidad parece ocurrir sobre las 25 semanas de gestación , como también ocurre en los trabajos colaborativos ya mencionados ( 10-12 ) . Del mismo modo , la Academia Etadounidense de pediatría menciona esa edad gestacional como limite real de viabilidad ( 13 ).

Según los informes del instituto nacional de estadística y del ministerio de salud , la mortalidad infantil a disminuido rápida y progresivamente en Chile . Los diferentes grupos de enfermedades han contribuidos a dicha mortalidad en distintas proporciones y la incidencia de todos ellos ha disminuido en forma notoria , en algunos casos desde alrededor de 25 hasta 1 por mil ( 1, 16 ) .

En cambio la prevalencia de malformaciones congénitas se ha mantenido alrededor de ( 3,5 % ) y su importancia relativa ha aumentado siete veces desde 1970 a 1994 ( 16 ) . mas de la mitad de las muertes neonatales de nuestra serie tenía alguna y en casi todos estos casos era la causa directa de la muerte , lo que viene a confirmar la importancia de estos defectos en la mortalidad en el período neonatal y en los niños menores de un año . A pesar de los progresos técnicos en este campo , la tasa de mortalidad por malformaciones en el periodo neonatal no se ha modificado , sino , por el contrario , parece haber aumentado .Esto se debe en parte a que las mejores posibilidades de diagnostico prenatal impulsan a extraer vivos a fetos que morian antes de nacer, con el objeto de intentar la corrección quirúrgica de sus anomalías .

Es indudable que el diagnostico prenatal precoz de algunas malformaciones susceptibles de corrección quirúrgica es uno de los factores que mas puede contribuir a reducir la mortalidad causada por estas afecciones , haciendo que estos niños nazcan en centros dotados con los medios necesarios para corregirlos

Otro punto sensible sobre el que es posible actuar para disminuir la influencia creciente de las malformaciones en la mortalidad neontal e infantil , es la prevención primaria . Un ejemplo es la prevención de ciertos defectos del tubo neural con ácido fólico ( 17 &endash; 20 ) . En nuestros casos de muertes neonatales con malformaciones casi la mitad tenían algún defecto del S.N.C. como causa directa de muerte .

La prevalencia de espina bifida y anencefaliaen el periodo 1982 &endash; 1995 en nuestra maternidad y en todo el Estudio Colaborativo Latinoamericano de malformaciones congénitas ( ECLAMC ) es prácticamente la misma , de ( 15,4 % ) nacidos vivos ( 21 ) , lo que puede explicar el predominio de estas malformaciones . Según los estudios del British Medical Research Council , el tratamiento preventivo con ácido fólico en mujeres que tenían un hijo afectado con defectos del tubo neural, reduce el riesgo de tener otro hijo afectado en 70 % . Otro trabajo han demostrado que el uso preventivo de ácido fólico en toda la población femenina en edad fértil logra reducir la prevalencia de malformación del tubo neural al nacimiento en hasta 50% . El departamento de salud publica de los Estados Unidos recomienda el uso preventivo del ácido fólico en toda mujer en edad fértil( 17 ).

En sintesis , la prematures extrema y las afecciones que se asocian a ella , junto con las malformaciones congénitas ben el caso de los niños que pesa mas de 2 500 g al nacer , son los principales factores de riesgo de muertes neonatales en nuestro servicio .

 Referencias

1. Aguila A. Muñoz H. Tendencias de la natalidad, mortalidad general, infantil y neonatal en chile desde el año 1850 a la fecha: Rev Med Chile 1997; 125: 1236- 1245.

2. Margarit R. Contreras R. Godoy J. Soto D: Analisis de mortalidad R.N. muy bajo peso nacimiento ( R.N.M.B.P,N. ) URN Hospital La Serena 1/1/88 al 31/4/92. Rev Chil Pediatr 1992:63 (numero especial ) :52-53.

3. vargas N: Mortalidad infantil, Chile 1994 Rev Chil Pediatr 1996:67 : 6 &endash; 9 .

4. Bernard B: Modificación de la Motalidad Iinfantil: necesidad de gastar mas obteniendo menos . Pediatrics 1984; 17 : 452 &endash; 456

5. Wegman M E :Annual summary of vital staistics 1992 . pediatrics 1993 ; 92 : 743 &endash; 754 .

6. Wilson AL:State of south dakota 's child ; 1995 SDJ Med 1996 ; 49 &endash; 12 .

7. Oto MA, Hernandez MT , Landaeta J , Martinez V Sazunic L: Mortalidad Neonatal :1983 &endash; 1991 . Rev Chil Pediatr 1992 ; 63 ( número especial ) : 53 .

8. Instituto Nacional de Estadísticas Anuario de Demografia 1995

9. Barria M , Mardones G : Mortalidad Infantil por causa de muerte según legitimidad en Chile. Rev Chil Peditr 1992 ; 63 : 332 &endash; 341

10. Bohin S , Drasper ES, Field DJ : Impact of extremely inmature infants on neonatal survival . Arch Dis Child 1996;74: f110 &endash; f113 .

11. Hack M Horbar JD , Malloy MH, Tyson JE ,Wright E, Wright L: Very low birth outcomes of the National Institute of Child Health and Development Neonatal Network . Pediatrics 1991; 87: 587 &endash; 597.

12. Roberton N:Should we look after babies less than 800 g? Arch Dis Child 1993; 68:326 &endash; 329.

13. American Academy of Pediatrics , Committee on Fetus and Newborn , American College of Obstetricians and Ginecologists, Ccommittee on Obstetric Practice Perinatal Care at the Threshold of Viability Pediatrics 1996;96: 974 &endash; 976

14. De Volderweid u. Spagnolo A. Corchia C.et al Italian multality and two-year:low-birth-weigth babies. Neonatal mortality and two-year outcome. Acta Paediatr 1994; 83: 391-396

15. Sethi VD.Macfarlane PI.Neurodevelopmental outcome at two years amogst very low birth weight infants. Results from a district general. Hospital. Public health 1996;110:211-214.

16. Ministerio de Salud, Chile; Mortalidad por anomalías Congenitas en Chile, 1991.

17 MRC Vitamina Study Research Group;Prevention of neural tube defects,Results of the Medical Reserch Council Vitamin Study. Lancet 1991;338;131-135.

18. CDC:Use of folic acid for prevention of spina bifida and ether neural tube defects. 1983-1991. MMWR 1991:40:513-515.

19. CDC : Recomendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and other neural tubeb defects . MMWR 1992; 41 : RR 14 &endash; 84 .

20. Aguila A, Nazer J, Bentjerodt R: Prevención de defectos del tubo neural , a propósito de un caso de inencefalia . Rev Chil Obstet Ginecol 1994 ; 59: 53 &endash; 56 .

21. Nazer J ,Cifuentes L , RUIZ G : Incidencia de 50 malformaciones congénitas en 8 maternidades chilenas participantes del Estudio Colaborativo Latinoamericano de malformaciones congénitas ( E.C.L.A.M.C. ) . Período 1982 &endash; 1988 . Rev Chil Pediatr 1991 ; 62:37 &endash; 44 .