La morbimortalidad del recién nacido (RN) ha sufrido modificaciones importantes en las últimas décadas (1).

El recién nacido de muy bajo peso de nacimiento (MBPN) ha sido definido como aquel producto de la gestación de menos de 1.500 g; en las dos últimas décadas ha sido objeto de una especial atención y desde los años 90 a tenido una fuerte influencia en el descenso en la mortalidad neonatal, en especial un subgrupo, el menor de 1.000 g, al que se ha definido como extremadamente bajo peso al nacer.

Otro grupo que se cita en la literatura es el bajo peso de nacimiento (BPN), menor de 2.500 g, el que es usado como índice de comparación global de la atención perinatal en los países. Se usa también la definición en relación a la edad gestacional, así se denomina prematuro al recién nacido de menos de 37 semanas (RNPrT) y RN muy prematuro al menor de 32 semanas (RNPrT).

En general el éxito en las acciones médicas se mide evaluando la morbilidad, la mortalidad y las secuelas, las que obviamente dependen de la edad a que se analice. A nivel neonatal se usa especialmente las cifras de mortalidad o sobrevida, dependiendo del autor.

En Chile se ha observado un descenso sostenido de la mortalidad general desde 36,2 en el año 1900 a 5,4 por mil habitantes, última cifra oficial disponible en el año 1997, éstos valores representan el promedio nacional y en el último año tiene una variación regional que va desde 4,1 a 6,2 por mil habitantes, en la región XI y V respectivamente (1, 2). Este importante descenso ha determinado que la esperanza de vida al nacer en nuestro país se haya modificado de una cifra cercana a 30 años al comienzo de siglo a un valor superior a los 70 años en la década del 90.

Es cierto que la tasa de mortalidad general es un indicador muy útil a nivel poblacional, de modo que se hace indispensable destacar que el grupo de menos de un año tiene tasa específica de mortalidad de 10 por mil nacidos vivos en la actualidad, y que los grupos etarios superiores a 50 años la mortalidad sube casi en forma exponencial, superando incluso con creces la de la mortalidad infantil(2). Las principales causas de fallecimiento son en este grupo las enfermedades del aparato circulatorio y los tumores malignos.

La mortalidad infantil en Chile ha descendido desde un valor de 337 por mil en el año 1900 a 10 por mil nacidos vivos en el año 1997. Este descenso se ha visto también en otros países, así EEUU de 64 por mil en 1930 (3) a 7,1 en 1997 (4), Japón de 124 en 1930 (3) a 3,8 en 1996 (4).

En cifras lo anterior significa que en Chile el año 1997 nacieron 259.959 de los cuales fallecen 2.732 antes de cumplir un año.

De todos los RN vivos en ese año sólo el 0,3% (787) fueron de menos de 1000 g, 0,8% (2,087) fueron MBPN y 5,1% (13,129) de BPN, casi la totalidad (94,8%) son de 2,500 g o más. En cuanto a su edad gestacional RNMPrT el 0,8% (2,251) y el 5,3% (13,843) RNPrt.

En la maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile en el período 1982 a octubre de 1999, sobre un total de 58,491 RN vivos (5), encontramos un 1,2% de MBPN y 6,5% de BPN, lo que podría significar que nuestro centro es claramente un lugar de referencia de patología neonatal si se considera las cifras Chilenas.

En EEUU, en el año 1997 los RN de MBPN son 1,4%, con diferencia en cuanto a su origen racial, 1,1% para blancos y 3,0% para negros. Los RN de BPN son 7,5; 6,5 y 13,0% según raza. Y también la mortalidad infantil presenta diferencias 6,0 en blancos y 13,7 en negros (4).

Las cifras de RN de BPN en Latinoamérica son variadas, Argentina 1995 8,3%, Bolivia 1996 12%, República Dominicana 1995 14,0%, Ecuador 1995 12%, Panamá 1993 8,9%, Paraguay 1994 5,3% y Uruguay 1993 8,0% (6).

En Chile en el año 1997 hubo 2.732 niños que fallecieron antes de cumplir un año, en ellos el 30,4% su peso al nacer fue menor a 1.500 g, y tuvieron peso menor de 2.500 g el 48,9% (7). En consecuencia casi la mitad de los niños que constituyen la mortalidad infantil ocurrió en el 5,1% de los RN vivos de BPN y casi el tercio de los fallecidos antes del año se encontraban en el 0,8% que representa los RN de MBPN en ese mismo año. En EEUU el 65% de la mortalidad infantil ocurre en el 7% de los RN vivos que son de menos de 2500 g al nacer (8).

Algo similar ocurre al analizar la edad gestacional de los 2.732 fallecidos, el 29,3% fueron de menos de 32 semanas y el 47,1% fueron menores de 37 semanas de gestación (7). También casi el tercio de los fallecidos antes del año está comprendido en el 0,8% de los RNMPrT vivos y casi la mitad en el grupo de 5,3% de RNPrT.

Sigue teniendo especial importancia las malformaciones congénitas en la mortalidad infantil en Chile, así del total de fallecidos menores de un año (2,732) en el 40% ésta representó su causa de muerte, en EEUU, mismo año se informa como sólo el 20% (4), probablemente esta diferencia se deba a que en Chile en la actualidad los fetos malformados constituyen parte del total de los RN vivos.

Debe destacarse que en los RN fallecidos y que tuvieron peso al nacer en el grupo de MBPN el 87% no tenía alguna malformación , y que por otro lado en RN fallecidos mayores de 2.500 g, en el 63% fue la malformación su causa de muerte.

En las tablas I y II se muestra la tasa de mortalidad específica expresada por mil RN vivos y la sobrevida expresada en porcentaje para cada grupo de peso y edad gestacional, en Chile en 1997.

Resultados similares en cuanto a su tendencia, pero mejores en cuanto al resultado informa Guyer (4) en EEUU año 1996.

La mortalidad o la manera inversa de mirarla, la sobrevida, habitualmente se expresa en rangos de peso de 500 g. En diversos informes se ha visto una mejoría en la sobrevida de las dos últimas décadas, mostrando en muchos servicios resultados antes del uso del cuidado intensivo claramente inferiores a los obtenidos con el uso de esta práctica, y aún con ello se han producido sustanciales modificaciones que pueden atribuirse al mayor conocimiento, nuevos fármacos y tecnología en avance casi exponencial. Así en el Servicio de Neonatología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile en los períodos de la época preintensivo (años 1975-77), en el año 1985, recién iniciado, años 1992-1995 y años 1996-1998, se ha observado un importante descenso de la mortalidad en el grupo de 1000 a 1499 g, de 44,6%; 28,6%, 20,0% y 13,7%, sin embargo en el grupo de 500 a 999 g en los mismos períodos casi no hubo descenso en los mismos períodos casi no hubo descenso en los dos primeros y se ha observado una tendencia a la estabilización en los últimos dos, 88,2%; 84,6%; 31,7% y 37,8%, respectivamente (9,10,11).

Se encuentran resultados en la literatura de los más variados rangos de peso, con números de casos también con variaciones amplias y en centros con población de origen y recursos muy disímiles, lo cual hace difícil establecer comparaciones, con todo estimamos conveniente aceptar que rangos de peso de 100 g en el RN de MBPN y semanas enteras desde 24 a 31 en el RNMPrT, serían un patrón útil. En ese contexto, la sobrevida en el Servicio de Neonatología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile es categóricamente superior a 50% desde los 700 g o más, 239 RN de MBPN (Tabla III), en los períodos 1992&endash;1995 (10) y 1996 &endash; 1998 (11).

También es superior a 50% la sobrevida desde las 25 semanas (Tabla III), en 220 RN menores de 32 semanas de gestación (10,11).

Bohin encuentra un ascenso progresivo en la sobrevida en una serie de 1,648 RN de MBPN, y superior a 50% desde los 800 g y sobre las 25 semanas (12). Similares resultados son comunicados por Meadow en RN de< de 1000 g (13).

También se ha producido una importante mejoría en la sobrevida en el tiempo como lo muestra Philip en tres series de 167, 150 y 92 RN menores de 1000 g y en 265.297 y 160 RN de menos de 30 semanas, representativas de distintos adelantos tanto tecnológicos como farmacológicos, en su informe muestra mejoría en la sobrevida en todos los grupos, fundamentalmente en el último atribuible al uso de surfactante (14).

En todo caso si se considera la sobrevida de todos los grupos de peso pero después de los 4 ó 7 días de vida (13, 17), excluyendo a los que fallecen antes, se encuentra que hay pocas diferencias, siendo tan buena como alrededor de 70% en los niños de peso cercano a 500 g.

La sobrevida dentro del primer año, si se evalúa como tabla de vida, muestra que los niños con menos peso al nacer tienen mayor riesgo de morir después de su alta que aquellos más afortunados de mayor cada gestacional y peso, así ls niños en serie de 1.765 RN de MBPN de peso entre 501 y 750 g que tuvieron una sobrevida del 40% al alta, ésta se redujo al 20% en los últimos meses del año, algo similar ocurrió en el grupo de 751 a 1000 g, que se redujo de 60% al alta a 30% cerca del año de vida (15)

La morbilidad que presentan los RN de MBPN así como los RNMPrT, es claramente especial y específica, destacándose Síndrome de dificultad respiratoria (SDR), Ductus arterioso persistente (DAP), Displasia broncopulmonar (DBP), Retinopatía del prematuro (ROP), Sepsis, hemorragia intraventricular (HIV) y Enterocolitis necrotizante (ECN) como las más frecuentes. En una revisión de 2.961 RN de MBPN realizada en 1990 por un estudio colaborativo (16) se muestra en 30 centros una variación importante regional en la incidencia de cada patología específica, la variación es tanto como de 40 a 96% para SDR o de 0 a 20% para ECN. Las principales patologías enumerada en niños de menos de 1500 g, no son excluyentes entre sí, de modo que existen todo tipo de asociaciones.

La morbilidad antes mencionada tiene una incidencia que guarda relación inversa con el peso al nacer, como lo muestra una revisión de 1.660 RN de MBPN realizada en los años 1994-1995, en ese informe la DBP afecta a la mitad de los niños de 500 a 599 g y sólo a menos del 10% en niños de más de 1.300 g, también la HIV severa afecta al 25% en el grupo de peso cercano a los 500 g y es cercano a 0% sobre los 1,300 g (17).

El crecimiento intrauterino se ha afectado en forma significativa en los RN de MBPN, Ehren-Kranz (17) muestra esto en alrededor del 50% de los niños menores de 700 g y que alrededor del 20% de los RN de MBPN sobre los 700 g están bajo el percentil 10 de crecimiento intrauterino, lo cual supera en forma significativa lo esperado.

La duración promedio de la alimentación parenteral, la edad promedio de inicio de alimentación y de uso sólo de alimentación enteral, fueron mayores en forma inversa al peso al nacer (17).

La recuperación de su peso de nacimiento fue más tardía mientras menor fue su peso al nacer, pero la velocidad de incremento de peso no guardó relación con él. La velocidad de crecimiento se vio afectada en todos los grupos de peso cuando apareció alguna morbilidad importante intercurrente. Con todo, el resultado fue que estos niños tuvieron un importante deterioro en su incremento normal de peso, ya que se encontraban al momento de nacer con un peso cercano al percentil 50, todos los grupos estuvieron a las cuatro semanas de vida postnatal en un valor inferior al percentil 10 (17), lo que muestra el efecto adverso del hecho de haber nacido antes de tiempo, es cierto, muchas veces inevitable.

Hemos tocado sólo el incremento global de peso, a pesar de lograr un aparente crecimiento cercano al adecuado, es probable que exista necesidades específicas no cubiertas (18), lo muestra un informe de Clandinin en relación a la incorporación de ácidos grasos en el cerebro y cerebelo fetales, hay una muy buena velocidad de incorporación del ácido omega 3 en la vida intrauterina, que no se ha logrado artificialmente en la vida extrauterina (19). Uauy y Mena dan las bases que demuestran los efectos beneficiosos de los ácidos grasos poliinsaturados en el desarrollo neurológico, siendo solamente la leche materna, la única fuente natural de administración, mientras continúan esfuerzos para definir la óptica composición de ácidos grasos en fórmulas para prematuros (20).

Las secuelas es un elemento a ser considerado en el resultado de los R N de MBPN, vistos en globo Cooper encuentra en 677 RN de MBPN, evaluados a los 12-18 meses de edad, que el que el 67,7% son normales y sólo el 8,6 % son discapacitados (21). Si los RN de MBPN se evalúan por categorías de peso y por edad gestacional, Wariyar describe una mayor frecuencia de discapacidad severa en edad gestacional extrema 24-25 semanas y en los menores de 1000 g, comparados con aquellos de mayor edad gestacional y peso, como era de esperar (22). La tendencia en el tiempo evaluada en 2.076 RN de MBPN, desde el año 1982 a 1994 muestra que la frecuencia y el riesgo de parálisis cerebral se ha mantenido constante en cifra cercana al 10%, mientras que la mortalidad ha disminuido en forma muy importante y por consiguiente ha aumentado el número de niños sanos (23).

El costo monetario es elevado, en una revisión de 887 RN de MBPN, en que fallecen 201 en el primer día y 91 durante la estadía, el costo de la hospitalización en promedio fue de US$ 53.600. De los 595 sobreviviente requirieron ser rehospitalizados por alguna causa el 38,9% y el costo de su estadía fue en promedio de US$ 10.900. En este mismo material si se analiza por peso de nacimiento el costo promedio fue una y media veces mayor en el grupo de 750 a 999 g, y más de cuatro veces ese valor en los menores de 750 g (24).

Con todos los antecedentes anteriormente expuesto, cabria la pregunta: ¿Cuál es el limite?

En cuanto al peso pareciera que se encuentra alrededor de los 600 g. En cuanto a la edad gestacional estaría cercana a las 25 a 26 semanas. En relación a las secuelas éstas dependerían de la edad gestacional y cabría esperar alrededor de una cifra cercana al 10% de secuelas severas. El valor no me atrevo a opinar, ya que un hijo vivo para una pareja puede significar mucho más que lo que externamente podemos evaluar incluso con algunos de ellos con déficit o patologías de arrastre. Es muy difícil recomendar un limite.

Existen tablas o gráficas que permiten proyectar el posible riesgo de muerte neonatal sobre los percentiles 5, 10, 50 y 90 de un caso especifíco en consideración a su peso y edad gestacional al nacer, sugerida por juez (25).

Me permitió sugerir el uso de una guía simplificada de consejo a los padres en cuanto al resultado en RN muy prematuros, por Koh (26), que pudiera parecer muy simplificada, pero da una primera aproximación al resultado. Va de las 24 a 29 semanas y considera el último dígito de la semana expresada en decenas de porcentajes como el probable resultado en cuanto a posibilidad de sobrevida y de inexistencia de secuelas. El mensaje para todo el equipo perinatal seria que por cada semana que se gana in utero, se gana un 10% en sobrevida y en la posibilidad de liberación de secuelas.
 
 

BIBLIOGRAFIA

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