CONTACTO PERINATAL CON SARAMPIÓN MATERNO APARENTE M.C. Alfredo Aguila R.; M.C. Pilar Fernández F.; M.C. Jorge Catalán M., Matr. Pamela Rojas C.
The outcome of two term newborn infants whose mothers showed clinical evidence of measles is reported. The 21 year old mother of the first case hed fever, upper respiratory symptoms and the typical skin eruption two days and a few hours before labor respectively. The baby was inmediately isolated and given intramuscular gammaglobulin, his clinical course was afterwards uneventful. The secon patient was born to an apparently asymptomatic 25 year old woman and he stayed with her for the first 24 hours of life, when it became evident that she had clinical signs of measles. He was then isolated but gammaglobulin was inadvertedly withheld. Upper and lower respiratory catarrhal symptoms appeared at day 8 of life and typical measles skin rash, together with severe respiratory difficulty, hypoxemia and Xray signs of pneumonia at day 10. Nasopharyngeal exudates gave positive cultures for Staphylococcus aureus. Oxygen therapy by hood intravenous cloxacillin and ampicillin theraphy were considered necessary. His clinical signs and sypmtoms began to subside at day 15 of life and he was discharged in good health condition several days later. ( key words: newborn, measles, perinatal infection, pneumonia, prevention. )
El sarampión durante el embarazo y, en particular. En el parto es raro y el curso perinatal de la enfermedad es poco conocido(1). La incidencia de sarampión durante el embarazo fluctúa entre 0,06 por 1.000 a 0,3 por 1.000(1,2). El sarampión en el periodo neonatal puede ser similar, en su presentación clínica, al de otras edades o más leve. Esto ocurre, tal vez, como resultado de diferentes grados de modificación de la enfermedad relacionados con las tasas de anticuerpos circulantes maternos. Los pródromos consisten también en rinorrea, tos, conjuntivitis y fiebre, seguidos por enantema de Koplik y exantema morbiliforme. La exposición durante cualquier trimestre del embarazo aumenta la mortalidad. Siendo ésta de 8,41% en el período neonatal precoz, en hijos de madres expuestas a sarampión durante el embarazo, muy elevada en comparación a la de solo 2,6% en la población general(5). El período de incubación, que habitualmente es de 10 a 11 días, en el sarampión congénito, definido como el intervalo entre exantema de la madre y del RN, varía entre 2 y 10 días. El exantema sarampionoso que ocurre dentro de los 10 primeros días de vida debe ser considerado de origen transplacentario si existe la enfermedad aguda en la madre; si aparece después de los 14 días sería probablemente postnatal(10). El propósito de esta exposición es describir la evaluación de dos casos de contacto perinatal con sarampión aparente, pues no encontramos referencia a este hecho en publicaciones nacional .Casos Clínicos 1 Madre de 21 años, embarazo controlado en consultorio, primigesta, VDRL no reactivo, 38 + 4 semanas de amenorrea. Comenzó con síntomas catarrales pocos días antes del parto, apareciendo exantema sarampionoso horas antes que este. Período de dilatación de 11 horas. Rotura artificial de membranas (RAM) 9 h antes del parto, período expulsivo de 30 min, temperatura materna en el parto de 39, 5º c, parto con fórceps por expulsivo detenido, líquido amniótico de aspecto claro, placenta de 560 g. Recibió ocitocina durante 11 horas, anestesia epidural con bupivacaina. Recién Nacido: Apgar 8 al 1º y 9 al 5º min. Temperatura 39,5º C, peso 3110g, talla 52 cm. Edad gestacional (EG) 38 semanas, peso adecuado para la EG (AEG). Inmediatamente después del nacimiento se puso en incubadora como medida de aislamiento y se le suministró 0,7 ml de gamaglobulina IM. Evolución sin dificultad respiratoria, ni manifestaciones clínicas de sarampión. Fue dado de alta con buena salud. Hemograma Normal, proteína C reactiva negativa. 2. Madre de 25 años, embarazo controlado en consultorio. G2/P1/AO. VDRL no reactivo. Fecha de última menstruación desconocida. Sin antecedentes mórbidos en el embarazo. Temperatura materna en el parto 36.5ºc, parto por cesárea por presentación podálica, líquido amniótico en calidad normal, con meconio. Placenta de 500 g. Se ocupó anestesia raquídea con lidocaína. Recién nacido. Apgar 8 al 1º y 9 al 5º min, temperatura 37,3ºc, peso 3.120 g., talla 48 cm. Catalogado como RNT de 38 semanas. AEG, se envió a su madre con quién permaneció un día, hasta el momento en que a ella se le diagnosticó sarampión . Entonces ingresó a la unidad de neonatología para aislarlo en incubadora. Por diferentes razones no fue posible darle gamaglobulina. En el 8º día de vida apareció coriza seromucosa, abundantes estertores finos y medianos en ambos campos pulmonares y leve cianosis plantar. En la radiografía (Rx) de tórax se observaban imágenes algodonosas en ambos campos pulmonares y pérdida de nitidez de la silueta cardiaca. Gases sanguíneos normales. Al día siguiente estaba febril, con dificultad respiratoria y abundantes crépitos en ambos campos. hemograma normal, proteínas C reactiva negativa, concentración sérica de IgM 178 m g%. Al décimo día apareció exantema morbiliforme, los gases de control mostraban hipoxemia con retención de CO2. se administró O2 bajo cubierta con FiO2 de 0,50, mejorando la oxemia. Al undécimo día de vida seguía con dificultad respiratoria, estertores finos y crépitos en ambos campos, imagen de condensación basal derecha y paracardíaca derecha en la Rx de tórax, indicándose cloxacilina y ampicilina. En el cultivo de secreción nasal se aisló posteriormente Staphylococcus aureus coagulasa positiva. Al decimotercer día persistía leve polipnea, disminuyendo el requerimiento de O2 y el exantema era más tenue. A los 15 días había cesado la dificultad respiratoria y en la Rx de tórax se observaba regresión parcial de las imágenes perenquimatosas. Fue dado de alta en buenas condiciones unos días después. Comentarios Hay escasas referencias en la literatura sobre sarampión en el período neonatal. Los anticuerpos protectores para el sarampión atraviesan la placenta y se han encontrado concentraciones(1,7) mayores en los RN que en las madres(4,6) lo que implica protección para los recién nacidos. En los casos de sarampión neonatal descritos por otros autores, las madres no tenían inmunidad específica detectable por los métodos habituales. En un estudio se encontró que 2,16% de las madres tienen niveles deficientes de anticuerpos para sarampión y un número significativos de ellas había nacido en la década de los años sesenta, en que se inicio el uso de la inmunización artificial contra la enfermedad(4). Los dos recién nacidos que analizamos tienen en común el hecho de ser hijos de madres jóvenes que sufrieron sarampión en el período perinatal. Ellos difieren clínicamente en que en el caso 1 el diagnóstico de sarampión se hizo en la madre horas antes del nacimiento, el niño fue aislado de ella tan pronto nació y se empleó gamaglobulina dentro de las primeras 48 horas de vida. Si bien en este caso pudo haber paso transplacentario del virus, la gamaglobulina fue efectiva en la protección del RN, ya que éste evolucionó sin síntomas clínicos. En el caso 2, por desconocerse la enfermedad de la madre (presentó los primeros síntomas después del parto), no se tomaron las medidas de aislamiento del caso 1 y además no fue posible suministrar gamaglobulina oportunamente. Su cuadro clínico y la radiografía coincidieron con otras experiencias(7,8), presentando síntomas característicos al noveno día de vida, lo que hace pensar que probablemente la transmisión se efectuó en el momento del parto o poco después. En este caso se emplearon antibióticos, por los signos pulmonares y el resultado del cultivo de secreción nasal; en la literatura se ha sugerido el tratamiento sintomático en los casos no complicados y se ha reservado el uso de antibiótico solo para los casos en que se sospecha una infección bacteriana agregada. Dado que existen diferentes formas de transmisión del sarampión en el período neonatal, el manejo de los RN con riesgo depende del diagnóstico oportuno de la enfermedad materna. Al parecer, el uso de gamaglobulina es útil en la prevención de la enfermedad clínica en el RN cuando se emplea a tiempo, dentro de un plazo de 72 horas, además del aislamiento del niño. Sustenta esta proposición el hecho que la madre del primer paciente, habiendo presentado síntomas clínicos característicos de la enfermedad, presumiblemente carecía de inmunidad que transmitirle y , por lo tanto, éste tendría alta probabilidad de enfermar, lo que no sucedió, posiblemente como consecuencia del empleo de gamaglobulina, confirmando así empíricamente su potencial utilidad. Resumen Se comunican dos casos de recién nacidos de término, de madres con evidencias de sarampión perinatal. La madre con 24 años de edad, del primer niño, tuvo fiebre y signos respiratorios catarrales, seguidos de erupción cutánea morbiliforme días y horas antes, respectivamente, del parto. El recién nacido fue aislado de inmediato y recibió gamaglobulina intramuscular en las primeras horas de vida, evolucionando posteriormente sin evidencia de enfermedad. El segundo paciente permaneció con su madre, aparentemente sana durante el trabajo de parto, las primeras 24 horas de vida, al término de las cuales ella presentó el exantema característica. El paciente fue aislado, pero no recibió gamaglobulina. A los 8 días de edad mostró signos catarrales respiratorios, altos y bajos y a los 10 días dificultad respiratoria, hipoxemia, erupción cutánea morbiliforme y signos radiológicos de condensación pulmonar. Los cultivos de secreción nasal dieron desarrollo de Stafilococcus Aureus. Fue tratado con oxigeno, Fi02 50 %, mediante capota, cloxacilina y ampicilina endovenosas, mejorando sus manifestaciones clínicas hacia los 15 días de edad, siendo dado de alta en buenas condiciones algunos días después. ( Palabras Claves: recién nacido, sarampión, infección perinatal , prevención) Referencias 1. Gazala E.,Karplus M., Liberman J ., Sarov I,.The effect of maternal measles on the fetus. Pediatr Infect Dis 1985; 4: 203-204. 2. Taina E., Hanninen P., Gronroos M. Viral Infections in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1985; 64: 167-173 3. Young N.,Gorshon A. Chickenpox,Measles and Mumps. In Remington, J. and Klein J. ( eds.) Infectious diseases of the fetus and newborn infant. W. B. Saunders Co., 1983, pp. 402-415. 4. Lennon J., Black F,.Maternally derived measles immunity in era of vaccine-protected mothers. J Pediatr 1986; 108: 671-676. 5. Aaby p,. Bukh J,. Lisse,.I,. Seim E., de Silva M,. Increased perinatal mortality among children of mothers exposed to measles during pregnancy. Lancet 1988; 1: 516-519. 6. Hurtado R., R., Rizzardini M.. La condición inmunológica del Recién Nacido, Pediatría (Santiago) 1972;15: 251-258. 7. García H., Pitaluga E,. Neumopatía sarampionosa en el lactante. Rev Chil Pediatr 1980; 51: 311-316. 8. Neira M., Vildósola C:Radiología de las neumopatías en el sarampión. Rev Chile Pediatr 1969; 40 : 312-316 |